Información de la entidad
Tipo de identificación:? No. Documento:?
Principal ó Sucursal/Sede:
Naturaleza Juridica: Razón Social / Nombre Establecimiento:
Nivel de complejidad: Modalidad de inscripción:
Dirección de la entidad: País:
Departamento: Ciudad:
Codigo Postal: Telefono:
Extensión: Fax:
Correo Institucional: Pagina web:
Nombre del representante legal: Correo del representante legal:
 
Información del responsable de Farmacovigilancia
Primer Nombre: Segundo Nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Tipo de identificación: Número de identificación:
Profesión del área de la salud : Cargo
Tarjeta profesional: Expedida por:
Teléfono fijo o PBX: Extensión:
Celular: Correo del responsable de farmacovigilancia:
Fax:    
 
Información de Acceso
Usuario
Clave
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Pregunta
Respuesta

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