Reporte VOLUNTARIO de Evento o Incidente Adverso asociado al uso de un Dispositivo Médico (FOREIU002), por parte de Usuarios
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A. INFORMACIÓN DEL USUARIO/REPORTANTE
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ANDORRA
EMIRATOS ARABES UNIDOS
AFGHANISTAN
ANTIGUA Y BERMUDA
ALBANIA
ARMENIA
ANTILLAS HOLANDESAS
ANGOLA
ARGENTINA
SAMOA AMERICANA
AUSTRIA
AUSTRALIA
ARUBA
AZERBAIDJAN
BOSNIA
BARBADOS
BANGLADESH
BELGICA
BURKINA FASO
BULGARIA
BAHRAIN
BURUNDI
BENIN
BERMUDA
BRUNEI
BOLIVIA
BRASIL
BAHAMAS
BUTHAN
BOTSWANA
BIELORRUSIA
BELIZE
CANADA
CONGO
REPUBLICA CENTROAFRICANA
SUIZA
COSTA DE MARFIL
ISLAS COOK
CHILE
CAMERUN
CHINA
COLOMBIA
COSTA RICA
CUBA
CABO VERDE
CHIPRE
REPUBLICA CHECA
ALEMANIA
DJIBOUTI
DINAMARCA
REPUBLICA DOMINICANA
ARGELIA
ESCOCIA
ECUADOR
ESTONIA
EGIPTO
SAHARA OCCIDENTAL
ERITREA
ESPAÑA
ETIOPIA
FINLANDIA
ISLAS FIJI
ISLAS MALVINAS
MICRONESIA
FRANCIA
GABON
GRAN BRETAñA
GRANADA
GEORGIA
GUYANA FRANCESA
GHANA
GIBRALTAR
GROENLANDIA
GAMBIA
GUINEA
GUADALUPE
GUINEA ECUATORIAL
GRECIA
GUATEMALA
GUAM
RUSIA
GUINEA BISSAU
GUYANA
HONG KONG
HONDURAS
CROACIA
HAITI
HUNGRIA
INDONESIA
IRLANDA
ISRAEL
INDIA
IRAQ
IRAN
ISLANDIA
ITALIA
ISLAS VIRGENES
JAMAICA
JORDANIA
JAPON
KENYA
KYRGYZSTAN
CAMBOYA
KIRIBATI
COMOROS
SAINT KITTS AND NEVIS
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
KUWAIT
ISLAS CAYMANES
KAZAKSTAN
LAOS
LIBANO
SANTA LUCIA
LIECHTENSTEIN
SRI LANKA
LETONIA
LIBERIA
LESOTHO
LITUANIA
LUXEMBURGO
LIBIA
MARRUECOS
MONACO
MOLDAVIA
MADAGASCAR
ISLAS MARSHALL
MACEDONIA
MALI
MYANMAR
MONGOLIA
MACAOS
ISLAS MARIANAS
MARTINICA
MAURITANIA
MONTSERRAT
MALTA
MAURITIUS
MALAWE
MEXICO
MALASIA
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NUEVA CALEDONIA
NIGERIA
NICARAGUA
HOLANDA
NORUEGA
NEPAL
NUEVA ZELANDA
OMAN
PANAMA
PERU
POLINESIA
PAPUA-NUEVA GUINEA
FILIPINAS
PAKISTAN
POLONIA
SAINT PIERRE Y MIQUELóN
PUERTO RICO
PORTUGAL
PALAU
PARAGUAY
QATAR
REUNION
RUMANIA
RUANDA
ARABIA SAUDITA
SEYCHELLES
SUDAN
SUECIA
SINGAPUR
SANTA HELENA
ESLOVENIA
ESLOVAQUIA
SIERRA LEON
SAN MARINO
SENEGAL
SOMALIA
SURINAM
SANTO TOME Y PRINCIPE
EL SALVADOR
SIRIA
SWAZILAND
CHAD
TOGO
TAILANDIA
TAJIKISTAN
TURKMENISTAN
TUNEZ
TONGA
TIMOR ORIENTAL
TURQUIA
TRINIDAD Y TOBAGO
TAIWAN
TANZANIA
UCRANIA
UGANDA
REINO UNIDO
ESTADOS UNIDOS DE AMéRICA
URUGUAY
UZBEKISTAN
EL VATICANO
S.VINCENTE AND GRANADINA
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YUGOSLAVIA
SUDAFRICA
ZAMBIA
TURKEY
ZIMBAWE
MONTENEGRO
NIGER
SOUTH SUDAN
UNITED ARAB EMIRATES
DOMINICA
CURAZAO
PALESTINA
CURAZAO
SERBIA
PAISES BAJOS
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO
ISLA SALOMON
MALDIVAS
GERMANY
Seleccione
ANDORRA
EMIRATOS ARABES UNIDOS
AFGHANISTAN
ANTIGUA Y BERMUDA
ALBANIA
ARMENIA
ANTILLAS HOLANDESAS
ANGOLA
ARGENTINA
SAMOA AMERICANA
AUSTRIA
AUSTRALIA
ARUBA
AZERBAIDJAN
BOSNIA
BARBADOS
BANGLADESH
BELGICA
BURKINA FASO
BULGARIA
BAHRAIN
BURUNDI
BENIN
BERMUDA
BRUNEI
BOLIVIA
BRASIL
BAHAMAS
BUTHAN
BOTSWANA
BIELORRUSIA
BELIZE
CANADA
CONGO
REPUBLICA CENTROAFRICANA
SUIZA
COSTA DE MARFIL
ISLAS COOK
CHILE
CAMERUN
CHINA
COLOMBIA
COSTA RICA
CUBA
CABO VERDE
CHIPRE
REPUBLICA CHECA
ALEMANIA
DJIBOUTI
DINAMARCA
REPUBLICA DOMINICANA
ARGELIA
ESCOCIA
ECUADOR
ESTONIA
EGIPTO
SAHARA OCCIDENTAL
ERITREA
ESPAÑA
ETIOPIA
FINLANDIA
ISLAS FIJI
ISLAS MALVINAS
MICRONESIA
FRANCIA
GABON
GRAN BRETAñA
GRANADA
GEORGIA
GUYANA FRANCESA
GHANA
GIBRALTAR
GROENLANDIA
GAMBIA
GUINEA
GUADALUPE
GUINEA ECUATORIAL
GRECIA
GUATEMALA
GUAM
RUSIA
GUINEA BISSAU
GUYANA
HONG KONG
HONDURAS
CROACIA
HAITI
HUNGRIA
INDONESIA
IRLANDA
ISRAEL
INDIA
IRAQ
IRAN
ISLANDIA
ITALIA
ISLAS VIRGENES
JAMAICA
JORDANIA
JAPON
KENYA
KYRGYZSTAN
CAMBOYA
KIRIBATI
COMOROS
SAINT KITTS AND NEVIS
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COREA DEL SUR
KUWAIT
ISLAS CAYMANES
KAZAKSTAN
LAOS
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LIBERIA
LESOTHO
LITUANIA
LUXEMBURGO
LIBIA
MARRUECOS
MONACO
MOLDAVIA
MADAGASCAR
ISLAS MARSHALL
MACEDONIA
MALI
MYANMAR
MONGOLIA
MACAOS
ISLAS MARIANAS
MARTINICA
MAURITANIA
MONTSERRAT
MALTA
MAURITIUS
MALAWE
MEXICO
MALASIA
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NUEVA CALEDONIA
NIGERIA
NICARAGUA
HOLANDA
NORUEGA
NEPAL
NUEVA ZELANDA
OMAN
PANAMA
PERU
POLINESIA
PAPUA-NUEVA GUINEA
FILIPINAS
PAKISTAN
POLONIA
SAINT PIERRE Y MIQUELóN
PUERTO RICO
PORTUGAL
PALAU
PARAGUAY
QATAR
REUNION
RUMANIA
RUANDA
ARABIA SAUDITA
SEYCHELLES
SUDAN
SUECIA
SINGAPUR
SANTA HELENA
ESLOVENIA
ESLOVAQUIA
SIERRA LEON
SAN MARINO
SENEGAL
SOMALIA
SURINAM
SANTO TOME Y PRINCIPE
EL SALVADOR
SIRIA
SWAZILAND
CHAD
TOGO
TAILANDIA
TAJIKISTAN
TURKMENISTAN
TUNEZ
TONGA
TIMOR ORIENTAL
TURQUIA
TRINIDAD Y TOBAGO
TAIWAN
TANZANIA
UCRANIA
UGANDA
REINO UNIDO
ESTADOS UNIDOS DE AMéRICA
URUGUAY
UZBEKISTAN
EL VATICANO
S.VINCENTE AND GRANADINA
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YUGOSLAVIA
SUDAFRICA
ZAMBIA
TURKEY
ZIMBAWE
MONTENEGRO
NIGER
SOUTH SUDAN
UNITED ARAB EMIRATES
DOMINICA
CURAZAO
PALESTINA
CURAZAO
SERBIA
PAISES BAJOS
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO
ISLA SALOMON
MALDIVAS
GERMANY
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ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA D.C.
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ADRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
No aplica
Seleccione
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA D.C.
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ADRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
No aplica
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10.Correo electrónico
B. INFORMACIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO
1. Nombre Genérico del Dispositivo Médico
2. Nombre Comercial del Dispositivo Médico
3. Registro sanitario o permiso de comercialización
4. Lote
5. Referencia
6. Nombre o razón social del fabricante
7. Nombre o razón social del Importador y/o distribuidor
C. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO
1. Fecha del evento/incidente adverso sospechado (dd/mm/aaaa)
2. Fecha de elaboración del reporte (dd/mm/aaaa)
3. Detección del evento/incidente adverso
Antes del uso del DM
Durante el uso del DM
Después del uso del DM
4. Descripción del evento o incidente adverso
La información contenida en este reporte es información epidemiológica, por lo tanto tiene carácter confidencial y se utilizará únicamente con fines sanitarios.
El Ministerio de la Protección Social y el INVIMA son las únicas instituciones competentes para su divulgación. (Ley 9 de 1979).1 DM: Dispositivo médico
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Atención!
Atención!