::: Dispositivos :::

Instrucciones generales para diligenciar el formato

Antes de diligenciar el presente formato asegúrese de leer y comprender las siguientes instrucciones:

1) Si los establecimientos donde fabrican y/o reparan dispositivos médicos sobre medida bucal, tienen varias sedes para llevar a cabo estas actividades, debe realizarse independientemente la inscripción para cada una de ellas.

2) Diligencie de manera completa cada uno de los campos del presente formulario.

3) Recuerde que la inscripción es requisito previo obligatorio para la solicitud de visita de apertura y funcionamiento de los establecimientos que fabrican y/o reparan dispositivos médicos sobre medida bucal, por tanto, tenga presente que el término contemplado en la Resolución 0214 de 2022, para que los establecimientos cumplan los requisitos y cuenten con la autorización de Apertura y Funcionamiento expedida por el Invima, es el 15 de diciembre de 2022.

4) Si posterior a realizada la inscripcion requiere efectuar actualización en la información reportada, deberá diligenciar nuevamente el formato, teniendo en cuenta que debe marcar una X, en el campo denominado Actualización y registrar la fecha de inscripcion inicial.

Al suscribir el presente formulario, se declara que la información presentada en ésta solicitud es veraz y comprobable en cualquier momento, que se conoce y que acata la normatividad sanitaria vigente acorde con las disposiciones dictadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y demás normas que se relacionen con el tema de Dispositivos Médicos sobre medida Bucal.

Fecha de Inscripción:

Actualización de Inscripción

INFORMACION GENERAL

Nombre del Establecimiento:
Dirección (donde se lleva a cabo la actividad)
Departamento	Ciudad
Seleccione ANTIOQUIA ATLANTICO BOGOTA D.C. BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER QUINDIO RISARALDA SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA ARAUCA CASANARE PUTUMAYO SAN ANDRES Y PROVIDENCIA AMAZONAS GUAINIA GUAVIARE VAUPES VICHADA No aplica	Seleccione
Página Web: (opcional)
Teléfono:
Correo Electrónico Institucional:
Nit:
Representante Legal:
Dirección (de notificación judicial, registrada en Cámara y Comercio)

PERFIL TALENTO HUMANO

Nombre del Director Técnico
Identificación del Director Técnico (No. Documento de identidad)
Título de formación del Director Técnico
Tiempo de experiencia (años)

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN

Actividad (Seleccione la actividad que realiza.)

Fabricación.

Reparación.

Fabricación y Reparación

DISPOSITIVOS SOBRE MEDIDA BUCAL

(Marque con una (X) únicamente las lineas de dispositivos médicos según la actividad que realiza de acuerdo a la capacidad de su establecimiento, las cuales serán verificadas por parte del Invima en la visita de Apertura y Funcionamiento).

Prótesis
01 prótesis fija	02 prótesis removible	03 prótesis total
ortesis intrabucal
01 Órtesis intrabucal estabilizadora de oclusión.	02 Órtesis intrabucal estabilizadora de posición dentaria	03 Órtesis intrabucal de protección	04 Órtesis intrabucal de estabilización pos — quirúrgica.	05 Órtesis intrabucal sobre medida ajustable para tratar hipoapnea,apnea del sueño y el bruxismo
Ortodoncia
01 Aparatología de Ortodoncia fija	02 Aparatología de Ortodoncia removible		03 Aparatología Ortopédica Maxilar Fija
Diseño digital y fabricación con sistema robótico
01 protesis Implantosoportadas	02 protesis Mucosoportadas	03 prótesis dentosoportadas	04 protesis Mucodentosoportadas	05 Aparatos de Ortodoncia

Yo		actuando como Representante Legal de la empresa
, identificado(a) con	C.C. C.E.	No.
, certifico que los datos consignados en el presente formato de inscripcion son veraces

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